幽门螺旋杆菌最好的治疗方法（根除幽门螺杆菌） 今年的欧洲消化疾病周（UEGW）于10月11-13日在线上火热召开，会议汇集了全球胃肠病学者共同探讨消化道疾病诊治中的热点、难点。“医学界消化肝病频道”特邀四川大学华西医院消化内科肖雪医生为我们带来精彩的会议报道。 幽门螺杆菌感染不但是引起胃炎、消化性溃疡等常见消化道疾病的病原菌，长期慢性感染还会增加肿瘤发生的风险。如何有效进行幽门螺杆菌根除治疗一直是研究中的热点，本次UEGW上，来自法国的学者Tamara Matysiak-Budnik分享了幽门螺杆菌治疗的最新进展。 幽门螺杆菌治疗整体根除率正在下降 Tamara Matysiak-Budnik指出幽门螺杆菌治疗目前面临的问题是整体根除率正在下降， 其原因主要在于：抗生素耐药逐渐增多（如克拉霉素、左氧氟沙星）；新型抗生素缺乏。 目前关于治疗方案的研究进展主要集中在对现存治疗方案的优化，包括： 1、加强并稳定抑酸剂的效果（保持胃内pH>5）； 2、改善抗生素的药物代谢（如加大剂量或者分次给药）； 3、增加疗程（如14天疗法优于10天或7天疗法）； 4、加用铋剂。 怎样才是好的幽门螺杆菌根除方案？ Tamara Matysiak-Budnik指出一个好的幽门螺杆菌根除治疗方案需要具备以下两个因素：
- 有效根除率>90%
抗生素耐药、患者依从性、高胃酸环境是影响幽门螺杆菌根除率的主要原因。在抗生素耐药中，目前以对克拉霉素的耐药最常见，且对治疗方案最后的根除率影响大。
- 安全性
（1）副作用小（如腹泻等）； （2）对肠道菌群影响小，不引起其他细菌的抗生素耐药。 如何进行幽门螺杆菌根除治疗？ 1 针对幽门螺杆菌的精准治疗是最佳方案 首先，Tamara Matysiak-Budnik对比了精准治疗和经验性治疗。 精准治疗，即在治疗前进行抗生素敏感性检测，如培养或者 检测患者的克拉霉素耐药性 （ PCR法）。Tamara Matysiak-Budnik更推荐PCR的方法，通过活检标本进行检测，敏感性更高。 经验性治疗，即在治疗前不进行抗生素敏感性检测。 表1:精准治疗 vs 经验性三联疗法表2:精准治疗 vs 经验性四联疗法研究表明，精准治疗相较于经验性三联疗法根除率更高，且细菌耐药率低，而相较于包含铋剂的经验性四联疗法，虽然根除率相似，但精准治疗患者耐受性更好。 此外，Tamara Matysiak-Budnik还分享了目前治疗方案中对抑酸剂的研究，新型抑酸药物伏诺拉生在一线治疗中可提高根除率。 2 欧洲目前的推荐方案 （1）克拉霉素敏感的改良三联方案：质子泵抑制剂（ PPI） bid+阿莫西林1g tid+克拉霉素500mg bid（疗程14天）； （2）铋剂四联疗法：奥美拉唑20mg bid+枸橼酸铋钾420mg qid+甲硝唑375mg qid+四环素375mg qid （疗程10天）； （3）伴随疗法：PPI bid+阿莫西林 1g bid+克拉霉素500mg bid+甲硝唑500mg bid（疗程14天） 注：其中方案1和3中的PPI可选择雷贝拉唑或埃索美拉唑。图1:方案选择 3 初次根除失败后的二线方案 在临床工作中，我们经常能够遇到初次根除治疗后复查幽门螺杆菌仍阳性的患者，针对这类患者，该如何选择治疗方案？ （1）进行细菌耐药检测，采用精准治疗； （2）如果没有检测条件，当一线方案选用了不含铋剂的疗法时可以在二线治疗中选用含铋剂的四联疗法，当一线方案中使用了铋剂时可采用伴随疗法或含氟喹诺酮的三联疗法。 我国共识推荐铋剂四联，有条件的医院可采用精准治疗 虽然针对幽门螺杆菌的精准治疗在这次会议中被强调是最佳方案，但目前对我国大多数医院来说，还没有开展对幽门螺杆菌抗生素耐药的检测。 此外，2017年发布的《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》指出，目前我国幽门螺杆菌对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低，且在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑高耐药率情况下，14d三联疗法（PPI+阿莫西林+克拉霉素，PPI+阿莫西林+左氧氟沙星，PPI+阿莫西林+甲硝唑）加入铋剂后仍能提高根除率，也有研究显示铋剂能增加对耐药菌30%-40%的根除率。因此，推荐铋剂四联作为主要的经验性根除治疗方案。 表3:共识建议的7种含铋剂的四联方案该表格是共识建议的7种含铋剂的四联方案，除了含左氧氟沙星的第2种方案不建议作为初次治疗方案外，其余6种方案不分一、二线。在初次治疗失败后，可在剩余6种方案中选择一种方案进行补救。 总 结 结合此次UEGW的报告，对于反复根除治疗后复查幽门螺杆菌仍为阳性的患者，对患者取活检后进行PCR检测耐药性是最佳的治疗方案。对于有相应检测条件的医院，可以在初次治疗时就考虑采用精准治疗以提高根除率并降低细菌耐药的发生。 参考来源： 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 胃肠病学, 2017, 37(6): 364-378. 科室简介四川大学华西医院消化内科 四川大学华西医院消化内科是国家重点学科，国家临床重点专科(卫生部) ，所属的消化内镜中心为卫生部指定的全国培训基地。消化内科现有医生52人（含退休返聘7人），其中博士生导师8人，硕士生导师13人，高级职称32人，护士105人。消化内科病房有病床208张，设立多个亚专业组，包括肝脏疾病组、胆胰疾病组、炎症性肠病组、消化道出血组、内镜微创治疗组及消化介入治疗组，年出入院10000余人次。消化内科门诊开设名老专家门诊、消化专科门诊、消化专病门诊，年门诊量达16万多人次。消化内镜中心开展了多项国际先进、国内领先的内镜下微创治疗技术，包括内镜下治疗消化道早癌（EMR、ESD)，ERCP及相关治疗，EUS及相关治疗，消化道大出血的内镜下止血等，年内镜检查及治疗达12万余人次。消化内科近年来开展了多项消化血管与非血管介入诊疗技术，包括肝硬化食管胃静脉曲张出血、布－加综合征、顽固性腹水、消化系统肿瘤，消化道出血、梗阻性黄疸等疾病的微创介入治疗，其中经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular intrahepatic systemic shunt，TIPS）及球囊阻断逆行静脉闭塞术（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）处于全国领先水平。 近5年消化内科承担国家自然科学基金、科技部攻关课题、国际合作等科研项目20余项，获省部级科研成果奖6项，在国内外学术期刊发表论文共计200余篇，SCI期刊60余篇（其中包括《Gastroenterology》、《Gut》、《Gastrointestinal Endoscopy》、《Radiology》、《Endoscopy》等国际权威杂志），主编专著10余部。力求以科研带动临床水平的提高，将科研新成果运用于临床，服务于广大患者。 本文首发：医学界消化肝病频道 本文作者：肖雪 四川大学华西医院消化内科 版权申明 – End –
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